Медициналық есеп құжаттарын жүргізу: ережелер мен талаптар

медициналық есеп құжаттарын жүргізу қазір денсаулық сақтау мамандарын ажырамас бөлігі болып табылады. Көптеген мекемелерде барлық түрлері қағаздар үшін арнайы мұрағаттар орнату. Келесі, медициналық жазбаларды жүргізу тәртібін қарастыру.

Негізгі ақпарат

медициналық жазбалар астында белгіленген үлгідегі бланкілері жүйесі ретінде түсінген жөн. Олар, диагностикалық емдік, санитарлық, алдын алу және басқа да іс-шаралар нәтижелерін жазу үшін арналған. Медициналық жазбалар , сондай-ақ ақпаратты талдау және синтездеу пайдаланылады.

кескін

федералдық деңгейде қабылданған, «медициналық құжаттаманың жүргізу туралы» бұйрығы денсаулық сақтау мекемелерінде пайдаланылатын нысандарын үшін арнайы ережелерін қарастырады. түрлі құжаттарда жазылған деректер көпшілігі. Мысалы, ол сондықтан аурудың тарихы, зерттеу нәтижесі, рецепт, диагностика немесе емдеу үшін бағыт, және болуы мүмкін. медициналық есеп құжаттарын жүргізу кестелер, диаграммалар, және одан белгілі бір бөлімнен толтыру көздейді. Сарапшылар ұсынылған стандартты нысандарын толтыру мүмкіндігі болуы тиіс.

негізгі деректер

Сияқты: болашақ ақпаратты жинау және қорытындылау мақсатында жүзеге асырылады медициналық есеп құжаттарын жүргізу

• Төлқұжат және демографиялық ақпарат. Ол толық атауы туралы деректерді қамтиды Науқас, туған жылы және орны, туыстары, ерекшелігі қызметі.
• медициналық мекемелердің функциялары мен құрылымы туралы ақпарат. Олар ұйымның нақты қызметін көрсетеді. Мысалы, ол белгілі бір мекеменің немесе зертханалық диагностикалық құралы мүмкіндігі туралы деректер болуы мүмкін.
• Статистикалық-басқару туралы ақпарат. Ол келесі есептеулер medstatistiki мемлекет үшін негіз қалыптастырады, сондай-ақ параметрлері жалпы дәрігерлер, ведомстволары мен мекемелердің қызметін сипаттайтын. Бұл деректер, мысалы, диагностиканың дәлдігі т.б. ДДҰ жіктеуіші, емдеу науқастың болу ұзақтығы, қалпына келтіру тиімділігінің науқастың деңгейі мен сәйкес, кіреді.
• Нысаналы индикаторлар. Бұл мекемелердің қаржы-шаруашылық қызметі туралы ақпаратты қамтиды.

ақпарат біріздендіру

барлық ұқсас мекемелер құжат түрін анықтайтын (өтініш, кіру және т.б.. D.) бастапқы медициналық құжаттама жиынтығы тізімін, оның сақтау нысаны мен мерзімдерін сақтауда. Денсаулық сақтау министрлігі бекіткен альбом қамтылған толтыру жөніндегі тіркеу нысандары мен ережелерін үлгілері. бастапқы медициналық құжаттама белгілі бір ережелері бар. Олар бағалы қағаздарды біріздендіру үшін қамтамасыз етеді. медициналық жазбаларды қолданыстағы нысандары айтарлықтай ақпаратты өңдеуді жеңілдетеді. ДСМ компьютер арқылы механикалық талдау үшін бейімделген стандартты нысандарын бекітілді.

медициналық есеп құжаттарын жүргізу: негізгі міндеттері

нысандарын стандарттарына сәйкес мекемелердің қызметін көлемін және сипатын көрсетуі Толтырылған. Мысалы, клиникаға азаматтарға денсаулық және көмек жақсартуға бағытталған іс-шаралар одан әрі жоспарлау қажеттігін медициналық жазбаларды жүргізу. Сонымен қатар, статистикалық ақпарат ағыны берілген басқару элементтері әр түрлі деңгейлерде денсаулық сақтау. барабар қалыптастыруға ықпал алғашқы медициналық құжаттама мамандардың ережелерін сақтай тиімділігін бағалау , жалпы мекемелердің қызметін.

аяқтау үшін негізгі стандарттар

құжаттама жүргізу үшін қолданылады ең маңызды талаптарының арасында жатады:

• жазбалар уақтылы және толық.
• Денсаулық сауаттылық.
• Түпнұсқалық.

Медициналық жазбалар - бұл қағаз, тек қызмет тағайындау бар. Осыған байланысты, бұл кәсіби деңгейде оны пайдалану кім қол жетімді болуы тиіс.

науқас карта

Ол негізгі медициналық құжат болып саналады. Картасы әрбір келушінің басталады. келушіге патологиясы, жиілігі және ұзақтығы сипаты, диагнозы, терапия тапсырмалар медициналық жазбалар қамтамасыз ету үшін талаптар туралы ешқандай әсер етпейді. Әдетте, картаны толтыру сіз дәрігерге бару сайын жүзеге асырылады. маманы, ол науқастың шағымдарын, диагноз қоюға, белгіленген дәрілік заттарды, терапия және оның тиімділігін барысы туралы ақпарат береді.

ерекшелігі карта

Осы құжатта толтыру үшін нормалар, сондай-ақ Денсаулық сақтау министрлігінің 2004 жылғы арнайы тәртіппен орнатылған басқа мақалалар медициналық нысандар. Атап айтқанда, белгіленген осы мамандарға Картадан және тұрақты сипаттағы ретінде уақытша деректерді жеткізіңіз. соңғы қажет бірнеше элементтерді қамтиды. Бірінші болып дербес деректер пациенттің. Сондай-ақ, диагностика сурет үстел растау үшін сенімді болуы. Ол картаның мұқабасына болып табылады. тұрақты баяндамалар, сондай-ақ мүгедектік және басқа да ауыр патологияны туралы ақпаратты қамтиды. Және, ақыр соңында, ұпай санының, қажетті жоспарланған қарап шығуларының нәтижелері қамтиды. Әрбір науқас үшін жеке карточка туу аурухана, және аурухана палатасына береді. арнайы үлгі эвакуациялау толтырылады.

разряд жиынтық

Клиникада медициналық құжаттаманы жүргізу емделуші аралады мекемеде, тікелей ғана емес, деректер жинауды көздейді. Карта мәліметтер жазылған және тыс өтті емдеу, отыр. Осы мақсатта разряд жиынтық. адам ауруханада емделіп, ал болса, осы кезеңде әрине оның картасы, ол шотына тұр мекемеде болды. ережелері оған азаматтың денсаулығына қатысты барлық ақпаратты қамтуы медициналық жазбаларды талап болғандықтан, оның медициналық тарих үзінді болып табылады. Разряд жиынтық картасына желімделген отыр.

ауруханада медициналық жазбаларды жүргізу

Басқаларымен, ҚР Денсаулық сақтау министрлігі арнайы түрінде толтырады объектіде бағалы қағаздарды құрылған. Олар нысаны 027 / у болып табылады. Бұл разряд түйіндеме ауыстырады. аяқталған нысаны 027 / U ауруханаға тікелей беріледі. Бұл сертификат, сондай-ақ, ол басқа түскен картасы ақпарат ақпаратты толықтыру қажет болған жағдайларда қолданылады. Мұндай жағдайлар әсіресе бір агенттіктің қарағанда шыдамды сапарлары көп, пайда. медициналық жазбалар ережелерін талап бері әрқашан ауруханада немесе денсаулық орталығының тыс емес жою, науқас картасындағы бастау, олар мұндай жағдайда бірнеше қалыптасады.

толтыру ерекшеліктері

Шын мәнінде, разряд жиынтық, сондай-ақ нысаны 027 / у, аурудың қысқаша тарихы болып табылады. Ол мекеменің босатылғаннан кейін шығарылады. Шын мәнінде, сондықтан, құжат деп аталады - разряд. Ол емдеу нәтижелерін көрсетеді. Бұл құжат, негізінен, сөздің кең мағынасында эпикриз бір түрі болып табылады деп айтуға тиіс. т.б. қорытындыдан, аурудың себептері туралы белгілі бір сот шешімін және терапия процесінің сипаты, науқастың жағдайы өзгерістерге, емдеу нәтижелерін, сондай-ақ соңғы актілер.

ақпарат

Бұл құжаттар өз ерекшелігін бар. олар бағдар және науқастармен тікелей тікелей байланыс әр түрлі басқа да жұмыстарды. Жақында, олар сұраныс орнында тұсаукесер науқасты аударуға жасалған фактісі байланысты. сипаттама анықтамалық түріне тұрады, оның ең дамыған түрінде. Алайда, іс жүзінде, көп емес болып табылатын. әдетте қысқартылған түрі бар көмектеседі. Жоғарыда аталған жарқын мысалдар эпикриз бірі ретінде. Немесе балабақшаға немесе мектепке анықтамалық.

Жалпы толтыру қателер

мекемеде есепке алу ең көп таралған бұзушылықтар мыналар жатады:

• Болмауы ауруханаға зерттеулер, және алдын-ала клиникалық диагнозы.
• Кемшіліктері шағымдарды, физикалық тексеруден, медициналық тарихын сипаттайтын.
• сол немесе өзге де араласу үшін ешқандай негіз бар.
• тағайындалған дәрі жарамсыз тіркеу жазбалар.
• пациенттің және араласу үшін өз еркімен келісім хабардар болмауы.
• Төмен ақпарат кеңесшілер жазбаларды, күнделіктерін эпикриз.
• терапевтік араласу нәтижелері сілтемелер болмауы.
• Науқас немесе дәрігер кеңесшілердің сараптама уақытын құжаттандыру үшін, сондай-ақ хирургия деректерді басып, ұстап тұрыңыз орындамау.
• формалды сипатта ақпарат, азғындық және толтыру немқұрайлылық ақпаратты ұсыну хронологиясын бұзу, деді. Кафедра емдеуші дәрігердің немесе басшының қолымен болмауы.
• пациенттер мен айтулы эпикриз динамикалық мониторингі бойынша деректер болмауы.

Бұл, атап айтқанда, түйіндеме босатуға, құжаттардың көптеген сипаттама болып табылады, деп атап өтті, немесе тікелей ауру тарихына маманы айтарлықтай күш талап болуы тиіс. Дегенмен, бұл олардың толтыру рәсімдерді жоқ істеу мүмкін емес.

Қорытындылай келе

денсаулық секторын реттейтін заңнама, үнемі жетілдірілуде. тіркелгі халықаралық стандарттарға ескере отырып, жаңа ережелер толтыру және техникалық қызмет көрсету қатысты қабылданған бухгалтерлік есеп және есеп беру құжаттарын мекемелерде. қызметкерлерге деректерді жинау және қорытындылау үшін ең тиімді құралдарды қамтамасыз ету арқылы мәселені шешу үшін үкіметтік деңгейде. Алайда, мемлекеттік тиісті құжаттарды тіркеу, оның негізгі бизнес кедергі болады және оны ілгерілету үшін, оның астында жағдай жасау, дәрігердің жұмысын жеңілдету үшін бағытталған. медициналық құжаттарды дұрыс басқару бүгін маңызды қоғамдық және әлеуметтік маңызға ие.